Общество с ограниченной ответственностью «Стоматология на Долгобродской»
Я, ____________________________________________________________________________,
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)
идентификационный номер ______________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________________,
адрес электронной почты _________________________________________,
контактный номер телефона _________________________________________,
далее — Пациент, в соответствии с Законом Республики Беларусь от 07.05.2021 № 99-З «О защите персональных данных», даю согласие ООО «Стоматология на Долгобродской» (г. Минск, ул. Долгобродская, д. 6/1, пом. 35), далее — Клиника, на сбор, систематизацию, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, распространение, предоставление и удаление следующих персональных данных:
- идентификационный номер;
- паспортные данные;
- фамилия, имя, отчество;
- пол;
- дата рождения;
- место рождения;
- гражданство;
- адрес регистрации и проживания;
- номер мобильного телефона;
- адрес электронной почты;
- информация об инвалидности;
- информация о здоровье;
- фото- и видеозаписи, в том числе фотопротокол и рентгеновские снимки;
- информация о родителях, опекунах, попечителях, супруге, ребенке (детях) физического лица в случаях оказания медицинской помощи несовершеннолетнему лицу, лицу, признанному в установленном порядке недееспособным, либо лицу, не способному по состоянию здоровья к принятию осознанного решения.
Согласие на обработку моих персональных данных даю в целях:
- оказания платных медицинских услуг;
- ведения медицинской документации;
- диагностики;
- постановки диагноза;
- установления заболевания;
- лечения;
- проведения медицинской профилактики;
- проведения медицинской реабилитации;
- проведения оценки качества и экспертизы качества медицинской помощи;
- информирования о визитах, в том числе внеплановых;
- направления результатов анализов, консультаций, обследований и рентгеновских снимков;
- направления уведомлений об услугах и акциях по электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС.
В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Клинике передавать свои персональные данные, фотографии, аудио- и видеоинформацию и сведения, составляющие врачебную тайну, штатным сотрудникам Клиники и третьим лицам в интересах обследования и лечения, а также оценки качества медицинской помощи при условии сохранения указанными лицами врачебной тайны и персональных данных.
Также персональные данные могут быть переданы лицам, рассматривающим претензию или жалобу Пациента, в том числе членам врачебной комиссии, медиатору, адвокату стороны.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.
Обработка персональных данных Пациента может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.
Хранение персональных данных осуществляется сотрудниками Клиники и уполномоченными лицами.
Настоящее согласие действует с даты его подписания бессрочно и может быть отозвано Пациентом путем подачи письменного заявления.
В случае поступления в адрес Клиники заявления о прекращении обработки персональных данных Клиника прекращает их обработку путем обезличивания или блокировки. При этом все медицинские документы на бумажных носителях остаются в Клинике и не подлежат уничтожению.
Субъект персональных данных (Пациент):
___________________________________ / __________________
ФИО
Дата __________________